Несахарный диабет – причины, симптомы и лечение. Идиопатический сахарный диабет

(«мочеизнурение») – заболевание, развивающееся при недостаточности выделения антидиуретического гормона (АДГ) или снижении чувствительности почечной ткани к его действию. В результате происходит значительное увеличение количества жидкости, выделяемой с мочей, возникает неутолимое чувство жажды. Если потери жидкости компенсируются не полностью, то развивается дегидратация организма - обезвоживание, отличительной особенностью которого является сопутствующая полиурия. Диагностика несахарного диабета основывается на клинической картине и определении уровня АДГ в крови. Для выяснения причины развития несахарного диабета проводится всестороннее обследование пациента.

МКБ-10

E23.2

Общие сведения

(«мочеизнурение») – заболевание, развивающееся при недостаточности выделения антидиуретического гормона (АДГ) или снижении чувствительности почечной ткани к его действию. Нарушение секреции АДГ гипоталамусом (абсолютный дефицит) или его физиологической роли при достаточном образовании (относительный дефицит) вызывает снижение процессов реабсорбции (обратного всасывания) жидкости в почечных канальцах и выведение ее с мочой низкой относительной плотности. При несахарном диабете в связи с выделением большого объема мочи развивается неутолимая жажда и общая дегидратация организма.

Несахарный диабет является редкой эндокринопатией, развивается независимо от пола и возрастной группы пациентов, чаще у лиц 20-40 лет. В каждом 5-м случае несахарный диабет развивается как осложнение нейрохирургического вмешательства.

Классификация

Осложнения

Несахарный диабет опасен развитием дегидратации организма, в тех случаях, когда потеря жидкости с мочой адекватно не восполняется. Обезвоживание проявляется резкой общей слабостью, тахикардией , рвотой, психическими нарушениями, сгущением крови, гипотензией вплоть до коллапса, неврологическими нарушениями. Даже при сильном обезвоживании сохраняется полиурия.

Диагностика несахарного диабета

Типичные случаи позволяют заподозрить несахарный диабет по неутолимой жажде и выделению более 3 л мочи за сутки. Для оценки суточного количества мочи проводится проба Зимницкого. При исследовании мочи определяют ее низкую относительную плотность (<1005), гипонатрийурию (гипоосмолярность мочи - 100-200 мосм/кг). В крови выявляются гиперосмолярность (гипернатрийемия) плазмы (> 290 мосм/кг), гиперкальциемия и гипокалиемия. Сахарный диабет исключается определением глюкозы крови натощак. При центральной форме несахарного диабета в крови определяется низкое содержание АДГ.

Показательны результаты теста с сухоядением: воздержанием от приема жидкости в течение 10-12 часов. При несахарном диабете происходит потеря веса более 5%, при сохранении низкого удельного веса и гипоосмолярности мочи. Причины несахарного диабета выясняются при проведении рентгенологического, психоневрологического, офтальмологического исследований. Объемные образования головного мозга исключаются проведением МРТ головного мозга. Для диагностики почечной формы несахарного диабета проводят УЗИ и КТ почек . Необходима консультация нефролога . Иногда для дифференциации почечной патологии требуется биопсия почек .

Лечение несахарного диабета

Лечение симптоматического несахарного диабета начинают с устранения причины (например, опухоли). При всех формах несахарного диабета назначают заместительную терапию синтетическим аналогом АДГ - десмопрессином. Препарат применяется внутрь или интраназально (путем закапывания в нос). Назначают также пролонгированный препарат из масляного раствора питуитрина. При центральной форме несахарного диабета назначают хлорпропамид, карбамазепин, стимулирующие секрецию антидиуретического гормона.

Проводится коррекция водно-солевого баланса путем инфузионного введения солевых растворов в больших объемах. Значительно уменьшают диурез при несахарном диабете сульфаниламидные диуретики (гипохлоротиазид). Питание при несахарном диабете строится на ограничении белка (для уменьшения нагрузки на почки) и достаточном потреблении углеводов и жиров, частом приеме пищи, увеличении количества овощных и фруктовых блюд. Из напитков утолять жажду рекомендуется соками, морсами, компотами.

Прогноз

Несахарный диабет, развивающийся в послеоперационный период или при беременности , чаще носит транзиторный (преходящий) характер, идиопатический – напротив, стойкий. При соответствующем лечении опасности для жизни нет, хотя выздоровление фиксируется редко.

Выздоровление пациентов наблюдается в случаях успешного удаления опухолей, специфического лечения несахарного диабета туберкулезного, малярийного, сифилитического генеза. При правильном назначении заместительной гормонотерапии нередко сохраняется трудоспособность. Наименее благоприятно течение нефрогенной формы несахарного диабета у детей.

Диабет сахарный очень распространенное заболевание. Им страдает от 2 до 4% населения. По данным американской статистики 50% больных сахарным диабетом умирает от инфаркта миокарда, от слепоты (2 место), от атеросклероза конечностей, от пиелонефрита, от мочекаменной болезни.

Острые осложнения сахарного диабета

1. Диабетический кетоацидоз.

2. Гиперосмолярная кома.

3. Гипергликемия.

Сахарный диабет - это хроническое полиэтиологическое заболевание, которое характеризуется с точки зрения нарушений гипергликемией, катаболизмом белка, жира, и независимо от причины эти нарушения связаны с недостатком инсулина (абсолютным и относительным). При сахарном диабете уровень глюкозы в крови натощак более 7,2 ммоль/л при двухкратном исследовании (*18 мг%).

Виды сахарного диабета

1. Первичный (идиопатический).

2. Вторичный (симптоматический).

Вторичный симптоматический сахарный диабет

Встречается при патологии эндокринной системы:

1. Болезнь или симптом Иценко - Кушинга (болезнь хронического избытка кортизона).

2. Акромегалия (избыток гормона роста).

3. Феохромоцитома (опухоль, которая продуцирует в избытке катехоламины).

4. Симптом Кона (первичный гиперальдостеронизм). Под влиянием альдостерона уменьшается уровень калия, а он необходим для утилизации глюкозы.

5. Глюкогонома (опухоль из L-клеток островков Лангерганса). Больные истощены, с язвами на конечностях.

Вторичный панкреатический диабет: после удаления поджелудочной железы, при раке поджелудочной железы (тела и хвоста).

Болезнь накопления железа (гемахроматоз). В норме уровень железа в крови регулируется механизмом обратной связи. Железа всасывается больше, чем нужно, и оно поступает в печень, поджелудочную железу, кожу:

Триада: темная кожа, серого цвета, увеличенная печень, сахарный диабет.

Первичный сахарный диабет

Это полиэтиологическое заболевание.

Выделяют:

1. Инсулин - зависимый сахарный диабет - абсолютная недостаточность инсулина - 1 тип.

2. Инсулин - независимый сахарный диабет. Протекает с относительной недостаточностью инсулина. В крови у таких больных инсулин в норме или повышен. Может быть с ожирением и с нормальной массой тела.

Инсулин - зависимый сахарный диабет - это аутоиммунное заболевание. В основе его развития лежат:

1. Дефект в 6 - 1 хромосоме, связанный с системой НЛА - Д 3 , Д 4 . Дефект этот наследственный.

2. Вирусы свинки, кори, коксаки, тяжелые стрессовые ситуации, некоторые химические вещества. Многие вирусы имеют схожесть с бета-клетками. Нормальная иммунная система противостоит вирусам. При дефекте происходит инфильтрация островков лимфоцитами. В-лимфоциты вырабатывают цитотоксические антитела. бета-клетки гибнут, и развивается недостаточность выработки инсулина - сахарный диабет.

Инсулин-независимый сахарный диабет имеет генетический дефект, но проявляется без действия внешних факторов.

1. Дефект в самих бета-клетках и периферических тканях. Секреция инсулина может быть базальной и стимулированной (при уровне глюкозы в крови 6,5 ммоль/л).

2. Уменьшается чувствительность периферических тканей к действию инсулина.

3. Изменения в структуре инсулина.

На инсулин - независимый диабет влияет ожирение. При этом инсулина надо клеткам больше, а его рецепторов в клетках не хватает.

Клинические проявления

4 группы нарушений:

1. Метаболические нарушения нарушение углеводного обмена - гипергликемия, катаболизм белка, катаболизм жира.

2. Полинейропатия, периферическая и автономная.

3. Микроангиопатия.

4. Макроангиопатия (атеросклероз).

Метаболические нарушения

Функции инсулина - утилизация аминокислот и глюкозы из пищи человека.

Тетраанаболический гормон снижает уровень глюкозы в крови. Ему противостоят:

1. Глюкагон. Стимулом для его секреции является уменьшение уровня глюкозы в крови. Действует за счет гликогенолиза. Увеличение глюкозы в крови стимулирует распад белка, из аминокислот образуется глюкоза.

2. Кортизон - стимулирует катаболизм белка и глюконеогенез.

3. Гормон роста - способствует синтезу белка, бережет глюкозу для синтеза РНК.

4. Адреналин - стимулирует распад гликогена, тормозит секрецию инсулина.

Нормальная концентрация глюкозы в крови менее 6,1 ммоль/л. Максимальная граница в течение дня - 8,9 ммоль/л.

Действие инсулина

При повышенном количестве глюкагона глюкоза в клетках расходуется мало, поэтому проницаемость уменьшается.

Больной жалуется: на жажду, полиурию (при СД 1 - го типа), уменьшение массы тела, повышение аппетита.

Полиурия связана с тем, что при повышении концентрации глюкозы более 9 - 10 ммоль/л глюкоза появляется в моче. Осмотический диурез - много мочи с большим удельным весом.

Жажда: увеличивается осмолярность крови, стимулируется центр жажды. Уменьшение массы тела: контринсулярные факторы обладают липолитическим действием --> похудание. Повышение аппетита: так как ткань недостаточно эффективно утилизирует глюкозу, стимулируется центр голода.

При сахарном диабете 2 - го типа развивается ожирение. так как инсулина достаточно для осуществления липогенеза, Однако, у 5% больных трудно решить, какой у них тип сахарного диабета.

Термин «диабет» произошел от греческого «протекаю», в античные времена считалось, что жидкость, попадающая в организм, при этом заболевании проходит тело насквозь, не усваиваясь. Несахарный диабет — редкая хроническая патология, в полной мере соответствующая древнему определению. Его причина — недостаток гормона, который регулирует выведение воды почками. В результате выделение мочи многократно усиливается, практически лишая человека нормальной жизни.

Больной постоянно ощущает жажду и вынужден пить литры жидкости, чтобы не допустить обезвоживания. В отличие от сахарного, несахарный диабет не приводит к увеличению глюкозы крови, не связан с работоспособностью поджелудочной железы, не вызывает типичных диабетических осложнений. Роднит эти два заболевания только общий симптом — ярко выраженная полиурия.

Несахарный диабет — что это такое?

Далеко не вся жидкость, которая попала в наши почки, становится мочой. Почти весь объем первичной мочи после фильтрации всасывается обратно в кровь через почечные канальцы, этот процесс называется реабсорбцией. Из 150 литров, которые прогоняют через себя почки, всего 1% выделяется в виде концентрированной вторичной мочи. Обратное всасывание возможно благодаря аквапоринам – белковым веществам, из которых состоят поры в мембранах клеток. Один из видов аквапоринов, расположенных в почках, осуществляет свои функции только в присутствии вазопрессина.

Вазопрессин представляет собой гормон, который синтезируется в гипоталамусе (отделе мозга) и копится в гипофизе (особой железе, расположенной в нижней части головного мозга). Основная его функция – регулировка водного обмена. Если плотность крови повышается, или жидкости в организме недостаточно, выброс вазопрессина усиливается.

Если по какой-то причине синтез гормона уменьшился, или клетки почек перестали воспринимать вазопрессин, развивается несахарный диабет. Первый его признак – полиурия, избыток мочи. Почки могут выводить за сутки до 20 литров жидкости. Больной постоянно пьет воду и мочится. Такой ритм жизни выматывает человека, значительно ухудшает его качество жизни. Другое название болезни – несахарное мочеизнурение. Заболевшие несахарным диабетом получают 3 группу инвалидности, возможность бесплатно лечиться и получать назначенные препараты.

Заболевание встречается редко, из 1 миллиона им страдают 2-3 человека. Чаще всего болезнь начинается во взрослом возрасте, от 25 до 40 лет – 6 человек на 1 млн. населения. Гораздо реже несахарный диабет развивается у детей.

Какие различают формы и виды НД

В зависимости от причины полиурии несахарный диабет подразделяют на формы:

1. Центральный несахарный диабет — начинается при поражении головного мозга и прекращении выброса вазопрессина в кровоток. Эта форма может развиваться после нейрохирургических операций, травм, при опухолях, менингите и других воспалениях головного мозга. У детей центральная форма чаще является результатом острой или хронической инфекции, генетических нарушений. Выраженные симптомы у больных появляются, когда перестает функционировать около 80% ядер гипоталамуса, до этого синтез гормона берут на себя неповрежденные участки.
2. Нефрогенный несахарный диабет — развивается, когда рецепторы почечных канальцев перестают реагировать на вазопрессин. При этой форме диабета мочи выделяется обычно меньше, чем при центральной. Такие нарушения в почках могут быть вызваны застоем в них мочи, кистозными образованиями и опухолями, длительным воспалительным процессом. Встречается и врожденная форма почечного несахарного диабета, обусловленная пороками развития почек у плода.
3. Идиопатический несахарный диабет — диагноз чаще ставится, когда вазопрессина недостаточно, но причина его нехватки не может быть выявлена в настоящее время. Обычно это опухоль небольшого размера. По мере ее роста образование находится при помощи современных визуальных методов: МРТ или КТ. Может диагностироваться идиопатический несахарный диабет и в том случае, когда уровень гормона высокий, но изменений в почках обнаружить не удается. Обычно он объясняется мутацией гена. Симптомы наблюдаются только у мужчин. Женщины являются носительницами поврежденного гена, признаки болезни у них можно обнаружить только лабораторными методами, выраженная полиурия отсутствует.
4. Гестационный несахарный диабет — возможен только у беременных женщин, так как его причиной является синтезируемый плацентой гормон вазопрессиназа, разрушающий вазопрессин. Эта форма заболевания исчезает сразу после родов – наша статья про .

Помимо наличия в крови вазопрессина, несахарный диабет классифицируют и по другим признакам:

Причины развития НД

Центральная форма диабета может развиваться в следующих ситуациях:

• травмы гипоталамуса и гипофиза – повреждение этих участков, отек в близлежащей области, сдавливание другими тканями;
• опухоли и метастазы в головном мозге;
• как результат хирургического или радиотерапевтического вмешательства в близлежащие к гипоталамусу и гипофизу структуры мозга. Такие операции спасают больному жизнь, но в редких случаях (20% от общей заболеваемости несахарным диабетом) затрагивают выработку гормона. Известны случаи самоизлечивающегося диабета, который начинается сразу после операции и проходит через несколько дней;
• лучевая терапия, назначаемая для лечения опухолей мозга;
• нарушение кровообращения в сосудах головы в результате тромбоза, аневризмы или инсульта;
• нейроинфекционные заболевания — энцефалит, менингит;
• острые инфекции — коклюш, грипп, ветрянка. У детей инфекционные болезни приводят к несахарному диабету чаще, чем у взрослых. Связано это с особенностями анатомии головного мозга в детском возрасте: быстрым ростом новых сосудов, проницаемостью имеющихся, не полностью сформированным гематоэнцефалическим барьером;
• гранулематоз легких, туберкулез;
• прием клофелина;
• врожденные пороки — микроцефалия, недоразвитие участков мозга;
• поражение гипоталамуса внутриутробной инфекцией. Симптомы диабета в этом случае могут появиться спустя годы, под воздействием стресса, травмы или гормональных изменений.
• дефект генов, делающий невозможным синтез вазопрессина;
• синдром Вольфрама – комплексное наследственное нарушение, включающее сахарный и несахарный диабет, плохое зрение и слух.

Возможные причины нефрогенной формы диабета:

• развитие почечной недостаточности из-за хронических заболеваний почек, поликистоза, мочекаменной болезни;
• нарушение белкового обмена с откладыванием в тканях почек амилоида;
• миелома или саркома почки;
• генетическая неполноценность рецепторов к вазопрессину в почках;
• токсическое воздействие на почки некоторых препаратов:

Симптомы несахарного диабета

Первый признак несахарного диабета любой формы – резко увеличившееся мочевыделение (от 4 литров), которое не прекращается и в ночное время. Больной лишается нормального сна, постепенно у него возникает нервное истощение. У детей начинается ночной, а затем и дневной энурез. Моча прозрачная, почти без солей, ее порции большие, от полулитра. Без лечения из-за такого объема мочи постепенно расширяются лоханки почек и мочевой пузырь.

В ответ на выведение жидкости из организма начинается сильная жажда, больные литрами пьют воду. Предпочтение отдается обычно очень холодным напиткам, так как теплые хуже утоляют жажду. Ухудшается пищеварение, растягивается и опускается желудок, возникает раздражение в кишечнике.

Первое время употребленной воды хватает для удовлетворения ее дефицита в организме, затем постепенно начинается обезвоживание. Его симптомы — утомляемость, головные боли и головокружения, низкое давление, аритмии. У больного несахарным диабетом уменьшается количество слюны, сохнет кожа, не выделяется слезная жидкость.

Симптомы у мужчин — , у женщин — отсутствие менструаций, у детей — задержка физического и интеллектуального развития.

Диагностика и обследование

Все больные с полиурией должны обследоваться на несахарный диабет. Порядок диагностики:

1. Сбор анамнеза – опрос больного о длительности заболевания, количестве выделяемой мочи, других симптомах, случаях несахарного диабета у близких родственников, перенесенных операциях или травмах головного мозга. Выяснение характера жажды: если она отсутствует ночью или когда больной занят интересным делом, причиной полиурии может быть не несахарный диабет, а психогенная полидипсия.
2. Определение глюкозы крови для исключения сахарного диабета – и как правильно .
3. Анализ мочи с подсчетом ее плотности и осмолярности. В пользу несахарного диабета говорит плотность меньше 1005, осмолярность меньше 300.
4. Тест водной депривации – больной на 8 часов лишается любого питья и жидкой пищи. Все это время он находится под наблюдением врачей. Если возникло опасное обезвоживание, тест прекращается досрочно. Несахарный диабет считается подтвержденным, если вес больного за это время снизился на 5% или больше, а осмолярность и плотность мочи не повысились.
5. Анализ на количество вазопрессина в крови сразу после теста для выяснения формы заболевания. При центральном диабете его уровень остается низким, при нефрогенной форме – сильно возрастает.
6. МРТ при подозрении на центральный диабет для выявления новообразования в мозге.
7. УЗИ почек при высокой вероятности нефрогенной формы.
8. Генетический скрининг при подозрении на наследственный характер диабета.

Лечение несахарного диабета

После выявления причины заболевания все усилия врачей направлены на ее устранение: удаляют новообразования, снимают воспаление в почках. Если выявлена центральная форма, и мочеизнурение не прекращается после лечения вероятной причины, назначают заместительную терапию. Она заключается во введении в кровь синтетического аналога отсутствующего у больного гормона – деспопрессина (таблетки Минирин, Ноурем, Натива). Дозировка подбирается индивидуально в зависимости от наличия синтеза собственного вазопрессина и потребности в нем. Доза считается адекватной, если симптомы несахарного диабета исчезают.

Когда собственный гормон вырабатывается, но его недостаточно, могут быть назначены клофибрат, карбамазепин или хлорпропамид. У части больных они способны вызвать усиление синтеза вазопрессина. Детям из этих препаратов разрешен только хлорпропамид, но при его использовании необходимо контролировать глюкозу крови, так как он обладает сахароснижающим действием.

У нефрогенной формы диабета отсутствуют способы лечения с доказанной эффективностью. Снизить потери жидкости на 25-50% могут мочегонные средства из группы тиазидов. При несахарном диабете они не стимулируют выведение мочи, как у здоровых людей, а наоборот, усиливают ее реабсорбцию.

Помимо лекарственных средств, больным назначают диету с ограниченным количеством белков, чтобы не перегружать почки. Для профилактики обезвоживания нужно пить достаточно жидкости, лучше соки или компоты, чтобы восстановить вымываемые витамины и микроэлементы.

Если лечение помогло достичь стадии компенсации несахарного диабета, больной может вести обычный образ жизни с сохранением трудоспособности. Полное выздоровление возможно, если удалось устранить причину болезни. Чаще всего диабет исчезает, если он был вызван травмами, опухолями и хирургическими вмешательствами. В остальных случаях больным требуется пожизненное лечение.

Сахарный диабет - группа метаболических (обменных) заболеваний, характеризующихся гипергликемией, которая является результатом дефектов секреции инсулина, действия инсулина или обоими этими факторами. Хроническая гипергликемия при сахарном диабете ассоциируется с повреждением, дисфункцией и недостаточностью различных органов, особенно глаз, почек, нервов, сердца и кровеносных сосудов.

Причиной сахарного диабета 1 типа является деструкция бета-клеток поджелудочной железы, обычно ведущая к абсолютному дефициту инсулина. Различают два основных подтипа:

Аутоиммунный сахарный диабет.

Эту форму ранее называли инсулинзависимым диабетом. Он является результатом аутоиммунной деструкции бета-клеток поджелудочной железы. Маркеры иммунной деструкции бета-клеток включают аутоантитела к островковым клеткам (ICAs), аутоантитела к инсулину (lAAs), аутоантитела к декарбоксилазе глютаминовой кислоты (GAD65) и ряд других аутоантител. Не вызывает сомнений наличие генетических предрасполагающих факторов, в частности связь заболевания с системой HLA. При аутоиммунном сахарном диабете деструкция бета-клеток может происходить с различной скоростью, обычно этот процесс бывает быстрым у детей и более медленным у взрослых. В любом случае секреция инсулина резко снижается или полностью прекращается, что проявляется низким уровнем С-пептида в крови.

Идиопатический сахарный диабет.

Этиология некоторых форм сахарного диабета 1 типа неизвестна. У многих из таких больных постоянно отмечают недостаточность инсулина и наклонность к кетоацидозу, но признаки аутоиммунного процесса отсутствуют. Большинство больных идиопатическим сахарным диабетом - африканского или азиатского происхождения. Эта форма сахарного диабета имеет выраженный семейный характер, связь с HLA не выявлена. Абсолютная потребность в заместительной инсулинотерапии у больных может то появляться, то исчезать.

Клиническая картина сахарного диабета 1 типа

Начало заболевания острое. Клиническая картина в момент выявления заболевания является следствием абсолютного дефицита инсулина, который приводит к выраженной гипергликемии и глюкозурии, что в свою очередь вызывает характерные симптомы сахарного диабета. К ним относятся:

1. полиурия (в том числе в ночное время) - следствие осмотического диуреза;
2. жажда; сухость во рту;
3. снижение массы тела, несмотря на повышенный аппетит и полифагию;
4. кожные проявления, в том числе кожный зуд (возможен зуд слизистых, - у женщин в области вульвы), склонность к бактериальным и грибковым инфекциям кожи и слизистых оболочек (фурункулез, кандидамикоз);
5. глюкоза и кетоновые тела в моче.

Также характерны неспецифические симптомы: слабость, утомляемость.
Если вовремя не начать лечение, у больных развивается диабетический кетоацидоз с прогрессирующими нарушениями сознания вплоть до диабетической комы.
У пациентов, получающих сахароснижающую терапию, клинические признаки могут быть стертыми даже при сохраняющейся гипергликемии. При развитии хронических осложнений сахарного диабета (диабетическая ретинопатия, диабетическая нефропатия, диабетическая полинейропатия) будет наблюдаться соответствующая клиническая картина.

Сахарный диабет 1 типа - органоспецифическое аутоиммунное заболевание, приводящее к деструкции инсулинпродуцирующих бета-клеток островков поджелудочной железы, проявляющееся абсолютным дефицитом инсулина. В ряде случаев у пациентов с явным сахарным диабетом 1 типа отсутствуют маркеры аутоиммунного поражения бета-клеток (идиопатический сахарный диабет 1 типа).

Этиология

Сахарный диабет 1 типа является заболеванием с наследственной предрасположенностью, но ее вклад в развитие заболевания невелик (определяет его развитие примерно на 1/3). Вероятность развития сахарного диабета 1 типа у ребенка при больной матери составляет 1-2 %, отце - 3-6 %, брате или сестре - 6 %. Одни или несколько гуморальных маркеров аутоиммунного поражения бета-клеток, к которым относятся антитела к островкам поджелудочной железы, антитела к глутамат-декарбоксилазе (GAD 65) и антитела к тирозин-фосфатазе (IA-2 и IA-2бета), обнаруживаются у 85-90 % пациентов. Тем не менее основное значение в деструкции бета-клеток придается факторам клеточного иммунитета. Сахарный диабет 1 типа ассоциирован с такими гаплотипами HLA, как DQA и DQB. С повышенной частотой сахарный диабет 1 типа сочетается с другими аутоиммунными эндокринными (аутоиммунный тиреоидит, болезнь Аддисона) и неэндокринными заболеваниями, такими как алопеция, витилиго, болезнь Крона, ревматические заболевания.

Патогенез

Сахарный диабет 1 типа манифестирует при разрушении аутоиммунным процессом 80-90 % бета-клеток. Скорость и интенсивность этого процесса может существенно варьировать. Наиболее часто при типичном течении заболевания у детей и молодых людей этот процесс протекает достаточно быстро с последующей бурной манифестацией заболевания, при которой от появления первых клинических симптомов до развития кетоацидоза (вплоть до кетоацидотической комы) может пройти всего несколько недель.

В других, значительно более редких случаях, как правило, у взрослых старше 40 лет, заболевание может протекать латентно (латентный аутоиммунный диабет взрослых - LADA), при этом в дебюте заболевания таким пациентам нередко устанавливается диагноз сахарный диабет 2 типа, и на протяжении нескольких лет компенсация сахарного диабета может достигаться назначением препаратов сульфонилмочевины. Но в дальнейшем, обычно спустя 3 года, появляются признаки абсолютного дефицита инсулина (похудение, кетонурия, выраженная гипергликемия, несмотря на прием таблетированных сахароснижающих препаратов).

В основе патогенеза сахарного диабета 1 типа лежит абсолютный дефицит инсулина. Невозможность поступления глюкозы в инсулинзависимые ткани (жировая и мышечная) приводит к энергетической недостаточности в результате чего интенсифицируется липолиз и протеолиз, с которыми связана потеря массы тела. Повышение уровня гликемии вызывает гиперосмолярность, что сопровождается осмотическим диурезом и выраженным обезвоживанием. В условиях дефицита инсулина и энергетической недостаточности растормаживается продукция контринсулярных гормонов (глюкагон, кортизол, гормон роста), которая, несмотря на нарастающую гликемию, обусловливает стимуляцию глюконеогенеза. Усиление липолиза в жировой ткани приводит к значительному увеличению концентрации свободных жирных кислот. При дефиците инсулина липосинтетическая способность печени оказывается подавленной, и свободные жирные кислоты начинают включаться в кетогенез. Накопление кетоновых тел приводит к развитию диабетического кетоза, а в дальнейшем - кетоацидоза. При прогрессирующем нарастании обезвоживания и ацидоза развивается коматозное состояние, которое при отсутствии инсулинотерапии и регидратации неизбежно заканчивается смертью.

Эпидемиология

На сахарный диабет 1 типа приходится 1,5-2 % всех случаев диабета. Риск развития сахарного диабета 1 типа на протяжении жизни у представителя белой расы составляет около 0,4 %. Возрастной пик манифестации сахарного диабета 1 типа соответствует примерно 10-13 годам. В подавляющем большинстве случаев сахарный диабет 1 типа манифестирует до 40 лет.

Клинические проявления

В типичных случаях, особенно у детей и молодых людей, сахарный диабет 1 типа дебютирует яркой клинической картиной, которая развивается на протяжении нескольких месяцев или даже недель. Манифестацию сахарного диабета 1 типа могут спровоцировать инфекционные и другие сопутствующие заболевания. Характерны общие для всех типов сахарного диабета симптомы, связанные с гипергликемией: полидипсия, полиурия, кожный зуд, но при сахарном диабете 1 типа они очень ярко выражены. Так, на протяжении дня пациенты могут выпивать и выделять до 5-10 литров жидкости. Специфичным для сахарного диабета 1 типа симптомом, который обусловлен абсолютным дефицитом инсулина, является похудение, достигающее 10-15 кг на протяжении 1-2 месяцев. Характерна выраженная общая и мышечная слабость, снижение работоспособности, сонливость. Вначале заболевания у некоторых пациентов может отмечаться повышение аппетита, которое сменяется анорексией по мере развития кетоацидоза. Последний характеризуется появлением запаха ацетона (или фруктового запаха) изо рта, тошнотой, рвотой, нередко болями в животе (псевдоперитонит), тяжелым обезвоживанием и заканчивается развитием коматозного состояния. В ряде случаев первым проявлением сахарного диабета 1 типа у детей является прогрессирующее нарушение сознания вплоть до комы на фоне сопутствующих заболеваний, как правило, инфекционных или острой хирургической патологии.

В редких случаях развития сахарного диабета 1 типа у лиц старше 35-40 лет (латентный аутоиммунный диабет взрослых) заболевание может манифестировать не столь ярко (умеренная полидипсия и полиурия, отсутствие потери массы тела) и даже выявляться случайно при рутинном определении уровня гликемии. В этих случаях пациенту нередко вначале устанавливается диагноз сахарного диабета 2 типа и назначаются таблетированные сахароснижающие препараты, которые какое-то время обеспечивают приемлемую компенсацию сахарного диабета. Тем не менее на протяжении нескольких лет (часто в течение года) у пациента появляются симптомы, обусловленные нарастающим абсолютным дефицитом инсулина: похудение, невозможность поддержания нормальной гликемии на фоне таблетированных сахароснижающих препаратов, кетоз, кетоацидоз.

Диагностика

Учитывая, что сахарный диабет 1 типа имеет яркую клиническую картину, а также является относительно редким заболеванием, скрининговое определение уровня гликемии с целью диагностики сахарного диабета 1 типа не показано. Вероятность развития заболевания у ближайших родственников пациентов невысока, что вместе с отсутствием эффективных методов первичной профилактики сахарного диабета 1 типа определяет нецелесообразность изучения у них иммуногенетических маркеров заболевания. Диагностика сахарного диабета 1 типа в подавляющем большинстве случаев базируется на выявлении значительной гипергликемии у пациентов с выраженными клиническими проявлениями абсолютного дефицита инсулина . Оральный глюкозотолерантный тест с целью диагностики сахарного диабета 1 типа приходится проводить очень редко.

Дифференциальная диагностика

Всомнительных случаях (выявление умеренной гипергликемии при отсутствии явных клинических проявлений, манифестация в относительно немолодом возрасте), а также с целью дифференциальной диагностики с другими типами сахарного диабета используется определение уровня С-пептида (базального и через 2 часа после приема пищи). Косвенное диагностическое значение в сомнительных случаях может иметь определение иммунологических маркеров сахарного диабета 1 типа - антитела к островкам поджелудочной железы, к глутаматдекарбоксилазе (GAD65) и тирозинфосфатазе (IA-2 и IA-2P).

Лечение любого типа сахарного диабета базируется на трех основных принципах: сахароснижающая терапия (при сахарном диабете 1 типа - инсулинотерапия), диета и обучение пациентов. Инсулинотерапия при сахарном диабете 1 типа носит заместительный характер и ее целью является максимальная имитация физиологической продукции гормона с целью достижения принятых критериев компенсации. К физиологической секреции инсулина наиболее приближена интенсивная инсулинотерапия. Потребность в инсулине, соответствующая его базальной секреции, обеспечивается двумя инъекциями инсулина средней продолжительности действия (утром и вечером) или одной инъекцией инсулина длительного действия (гларгин). Суммарная доза базального инсулина не должна превышать половины всей суточной потребности в препарате.

Пищевая или болюсная секреция инсулина замещается инъекциями инсулина короткого или ультракороткого действия перед каждым приемом пищи, при этом его доза рассчитывается, исходя из количества углеводов, которое предполагается принять во время предстоящего приема пищи, и имеющегося уровня гликемии, определяемого пациентом с помощью глюкометра перед каждой инъекцией инсулина.

После манифестации сахарного диабета 1 типа и начала инсулинотерапии на протяжении достаточно длительного времени потребность в инсулине может быть небольшой и составлять менее 0,3-0,4 Ед/кг. Этот период обозначается как фаза ремиссии, или «медовый месяц». После периода гипергликемии и кетоацидоза, которые подавляют секрецию инсулина 10-15 % сохранившимися бета-клетками, компенсация гормонально-метаболических нарушений введением инсулина восстанавливает функцию этих клеток, которые затем берут на себя обеспечение организма инсулином на минимальном уровне. Этот период может продолжаться от нескольких недель до нескольких лет, но в конечном счете, вследствие аутоиммунной деструкции оставшихся бета-клеток, «медовый месяц» заканчивается.